Salt och hälsa – finns det någon anledning att bry sig om sitt saltintag?

När det gäller kost och hälsa så är det få saker som alla officiella rekommendationer varit så konsekventa kring som att människor bör minska på sitt saltintag. Samtidigt är det generellt sett inte något större fokus på salt när det gäller dieter, vad du får tips om som hälsosamt på sociala medier eller vad du får läsa om i tidningar. Det är faktiskt också ganska vanligt att rekommendationen om att folk bör inta mindre salt lyfts fram som ”ännu ett råd där du blivit lurad” i en del kretsar.

Vad är det då bland alla dessa påståenden som stämmer? I den här artikeln så tänkte jag försöka förklara hur forskningen kring salt ser ut idag. Som vanligt när det gäller kost så kommer du att märka att det inte riktigt finns så mycket stark forskning som man hade önskat men bara de senaste åren så har det börjat dyka upp studier som lite mer har kunnat visa på en faktisk orsak-verkan-effekt.

Det är egentligen natriumintaget som diskuteras – inte saltintaget i sig

Innan vi hoppar vidare till en genomgång av forskningen så vill jag först bara ta upp det här med skillnaden på salt och natrium. Det vi oftast använder som salt i maten är något som kallas för natriumklorid Det är en förening av natrium och klorid. Den ena är en positiv laddad jon och den andra är en negativt laddad jon. När de då binder samman så får vi något som vi kallar för salt.

Det finns dock många andra former av salt där ute. Natriumklorid brukar därför ibland också kallas för bordssalt. Inte heller det är dock ett särskilt specifikt namn då det idag finns flera andra former av ”saltalternativ” som även de är salter men där natriumklorid ofta bara är en del av fler andra salter som finns i produkten.

När man pratar om negativa effekter från salt så är det dock specifikt natrium-delen som man syftar på. Ett högt intag av natrium anses framför allt bidra till ett högre blodtryck och ett högre blodtryck är sen i sin tur koppla till ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom rent generellt, fram för allt stroke.

Om du inte medvetet har köpt en saltversion som innehåller annat än natriumklorid så har du sannolikt dock ett salt som till nästan 100 procent består av natriumklorid, Havssalt, Himalayasalt och liknande är också de natriumklorid.

Rekommendationerna idag är ibland formulerade som att man har ett maxintag på natrium specifikt eller så står det salt i rekommendationerna trots att det egentligen är natrium man vill få ner. Hur låg intag som rekommenderas varierar lite mellan olika organisationer men det brukar ligga mellan 1,5-2,5 gram natrium per dag. Här i Sverige så rekommenderas max 6 gram salt vilket blir 2,4 gram natrium i fall du endast använder salter med natriumklorid.

I den här artikeln syftar jag egentligen på natriumklorid om jag skriver salt. Om jag vill ta upp någon annan typ av salt än det så kommer jag istället att vara specifik just då. Så det blir tydligt.

De som får i sig mer salt har högre blodtryck och är oftast i allmänt sämre hälsa

När det gäller salt och hälsa så är där en tydlig och stark korrelation mellan ett högre intag av natrium och sämre hälsa. Framför allt ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom och mest specifikt stroke men där är ett allmänt negativt mönster med (1). Det här är ett mönster som i princip ingen ifrågasätter även om det kan diskuteras precis hur mycket risken ökar och liknande.

I andra änden av saltintag, dvs ett lågt intag, så är frågan däremot lite mer kontroversiell. Tidigare studier fann här ofta att ett riktigt lågt intag av salt korrelerade med negativa hälsoeffekter. Man tyckte sig alltså se en J-formad kurva där det då skulle vara bäst att ligga i mitten där risken var som lägst (4). Ju bättre studier som har utförts desto mer verkar dock den här effekten försvinna och jag skulle idag säga att det är tveksamt att den här effekten finns. Idag frågar man tex vanligen inte människor om deras saltintag utan istället kan man mäta mängden natrium i deras urin för att få ett mer precist värde (3).

Om jag skulle summera observationsstudierna idag så skulle jag säga att de bättre av dem mer visar att mönster där ett riktigt lågt intag inte innebär lägre risk än ett något högre men fortfarande lågt. Och sedan börjar risken ökar när intaget kommer över gränsen som är satt i de flesta rekommendationer, kring 2 gram natrium per dag (1, 2, 3). Ett exempel på hur det här mönstret ser ut kan du se i bilden här under som visar på sambandet mellan intag av salt och risken för hjärt och kärlsjukdom.

Korrelationer är ju kul men hur vet vi att det ena orsakar det andra?

Som vanligt när det gäller kost och hälsa så finns det gott om korrelationsstudier likt de här ovanför. Med salt har vi i och för sig turen att det är någonting som vi kan mäta mer objektivt genom att be människor kissa i burk så vi slipper försöka få dem att minnas vad de har ätit den senaste tiden vilket är ett ganska hopplöst uppdrag. För ett roligt exempel på hur en sådan ”utfrågning” kan gå till så titta på det här klippet

https://www.youtube.com/watch?v=TyYcn9H0UP4

Jag och Wille har också gjort ett helt avsnitt av Tyngre Träningssnack där vi förklarar varför det är mycket kring nutrition som är grundat på dålig data, Varför vi vet mindre om kost än du tror.

Men med salt har vi som sagt ändå ett ganska bra och objektivt mått på saltintag. Så vi kan vara ganska säkra på att den gruppen människor som får i sig mycket salt också är i högre risk för en massa tråkiga saker.

Det vi däremot inte får svar på från de här studierna är om det är saltet i sig som orsakar problemet. Om vi inte hade vetat någonting annat från andra typer av studier så hade det till exempel kunnat vara så att de som äter mer salt också är personer som bär runt på mer fettmassa. Eller så kanske de tränar mindre, dricker mer alkohol och kanske röker med än andra. Det mesta saltet som människor får i sig brukar också kolla från färdigmat så kanske är det så att det är andra saker i den maten som är problemet och egentligen inte saltet?

En korrelation räcker näst inpå aldrig till för att säga att det ena orsakar det andra. Vi behöver andra typer av studier som kan backa upp eller avfärda hypotesen om att salt är ett problem. Det kan till exempel vara så att vi har en god fysiologisk kunskap och att vi med hjälp av den kanske kan komma på en fullt möjlig förklaring till varför för mycket salt skulle kunna vara dåligt. Idag vet vi till exempel flera olika mekanismer som förklarar varför ett högre intag av salt kan bidra till ett högre blodtryck (5).

Ett annat sätt att ta sig an frågan är att vi ser vad som händer om vi får människor att äta mer eller mindre salt. Idag finns det många studier som visar att om du får människor att minska på sitt intag av salt så sänks deras blodtryck (6). Högt blodtryck har vi sedan i sin tur visat korrelerar med ökad risk för ohälsa över tid. Vi har också studier på andra metoder som sänker blodtrycket där vi ser att en sänkning av blodtrycket också leder till en minskar risk för sjukdom (7).

Så de här sakerna tillsammans bidrar ju till att vi nog kan säga att det här sambandet som vi ser i observationsstudierna troligen beror på ett faktiskt orsakssamband. Att det är så att saltet bidrar till negativa hälsoeffekter.

Randomiserade kontrollerade studier som visar effekt på faktiskt sjukdom

Det som jag inte har tagit upp här ovanför och som ofta är den starkaste formen av evidens för att någonting verkligen orsakar någonting annat är interventionsstudier med så kallade hårda utfall. Att vi kan se i studie efter studie att människor får ett lägre blodtryck när de minskat på sitt saltintag är ju kul och intressant i sig. Det är bra argument för hypotesen att salt är dåligt. Men det är inte ”spiken i kistan” typen av bevis i frågan.

Det vi vill ha för att bli ännu säkrare på vår sak är studier där man får människor att minska på sitt intag av salt över så lång tid så att vi kan se om det faktiskt påverkar risken för det som vi egentligen vill undvika, till exempel hjärt- och kärlsjukdom eller förtida död.

På den här sista punkten har det dock hänt en del de senaste åren. Det har börjat dyka upp enstaka studier där man har undersökt effekten av att minska på människors intag av natrium och sedan följt dem över längre tid för att se om risken för de där ”hårda utfallen” likt hjärt- och kärlsjukdom och dödsfall faktiskt minskar (8, 9). Där har också funnits någon äldre studie sen tidigare med (10).

Saltersättning med mindre natrium för att minska folks intag av natrium

Det som studierna som idag finns alla har gemensamt är att man har använt sig av andra typer av salt än de klassiska. Istället för att saltet då i princip är 100% natriumklorid så har man använt salter som är någon typ av blandning av natriumklorid och andra salt, vanligen magnesiumsulfat eller kaliumklorid. Det finns många varianter på sådant här salt i svenska butiker med om du letar.

Genom att ge sådant här salt till studiedeltagarna och be dem ersätta allt sitt vanliga salt med det här så har man i många studier visat att de minskar på sitt intag av natrium. Med den förändringen så får också människor då ett lägre blodtryck. Ju högre blodtryck de har från början desto större är effekten men det verkar ske en minskning hos alla människor (11).

Lägre intag av natrium gav mindre stroke, hjärt- och kärlsjukdom och dödsfall

I de här nyare studierna så har man då samlat in många människor och bett dem genomföra den här förändringen. Den mest övertygande studien utfördes i flera byar i Kina där man totalt sett fick ihop över 20 000 personer (8). Deltagarna valdes ut så att de alla antingen hade haft en stroke tidigare eller att de var över 60 år och hade ett systoliskt blodtryck över 140 mmHg. Att man väljer så här sjuka deltagare från början är för att man då har större chans att se en effekt på lite kortare tid.

Deltagarna i interventionsgruppen fick gratis ersättningssalt som innehåll 75% natriumklorid istället för 100% och de blev tillsagda att använda det till allt som de normalt sett använde normalt salt för i hemmet. Både kontrollgruppen och interventionsgruppen fick ”hälsoråd” i början av studien som inkluderade rådet att försöka minska på saltintaget. Sedan fortsatte studien över 5 år där man hade återkommande uppföljning med alla deltagarna för att se om det hade hänt någonting med deras hälsa som var relevant för studiens frågeställning.

Resultatet visade att deltagarna i studien fick lägre blodtryck. Det är ju ganska väntat och den delen är i princip en så kallad replikering av tidigare studier som visat samma sak. I den här studien fann man dock även att deltagarna fick mindre stroke, hjärt- och kärlsjukdom och det var färre i interventionsgruppen som dog under studietiden.

Effekterna var inte enorma utan låg kring 10-15% lägre för de tre sakerna. Men där måste vi betänka att det dels var redan ganska sjuka människor som var med i den här studien. Det man har tittat på är sjukdomar där ohälsan byggs upp över tid och du kan inte ”bota” någonting som har byggts upp över decennier på bara några få år. Och verkligen inte när interventionen ändå är så liten som att deltagarna bara har ändrat vilken typ av salt de använder i sin matlagning.

Förutom den här studien från Kina finns det ytterligare en från Taiwan där man testade att förändra sammansättningen på saltet i olika gruppboende för manliga veteraner. En del grupper fick fortsätta med vanligt salt medan andra då fick salt med mindre natrium. Resultatet efter knappt fyra år visade på en minskning av hjärt- och kärlsjukdom på 35-40% och en mindre minskning på 7% när det gäller dödsfall av alla orsaker (10).

Den sista studien som har tittat på lite mer hårda utfall är en långtidsuppföljning av en tidigare RCT. Så från början var det en studie där men endaste hade som mål att titta på förändringar i blodtryck och lite andra riskfaktorer. Men sen när studien avslutades så fortsatte man att följa upp deltagarna och 10 år senare så fann man en minskad risk för stroke hos de som fått saltersättning med mindre natrium. Det var endast lite drygt 400 personer med i den här studien och deras ålder var ~45 år från början så det är ganska imponerande att man faktiskt såg en effekt alls. De som hade fått saltersättning i 3 år hade totalt sett 9 fall av hjärt- och kärlsjukdom (inkl stroke) medan de som fortsatt med vanligt salt hade 16 fall (9).

Summering – Det är få saker som har så här bra evidens inom nutrition

Som jag påpekade i början av den här artikeln är det svårt att studera kost och ta fram riktigt stark evidens för någonting. När jag är runt och föreläser så brukar jag säga att jag personligen anser att evidensen är stark när vi har en situation där vi kan se att resultaten från flera olika typer av studier passar ihop.

Ett av de exempel jag brukar ta upp då är sockersötade drycker. Där har vi en tydlig korrelation i de epidemiologiska studierna, där man bara observerar folk. Vi kan också se att sockersötad dryck kortsiktigt försämrar människors hälsa om de får dricka det fritt och på samma vis brukar hälsovärden förbättras om vi får personer som redan dricker mycket sockersötad dryck att sluta med det. Vi kan även se i djurstudier att det är negativt för dem. Vi har däremot inga långsiktiga interventionsstudier där vi har visat att ett dagligt intag av sockersötad dryck påverkar de där ”hårda” utfallen. Men jag tycker att allting pekar mot att det bör vara dåligt även på sikt.

Med högre intag av salt/natrium så har vi nu allt det här ovanför plus att vi även har några interventionsstudier som visar att på en positiv effekt på det vi oftast egentligen bryr oss mest om. Om du kan minska på ditt intag av natrium från salt så kommer du med stor sannolikhet att få en positiv effekt på ditt blodtryck. Och den effekten ger sedan i sin tur en positiv effekt på din möjlighet att leva ett lite längre och friskare liv.

Photo by Jason Tuinstra on Unsplash