Att ha kontroll på blodsockret är något som har diskuterats mycket ända sedan GI-dieten blev en grej tidigt 00-tal med en stark tillväxt efter 2005 ungefär. Efter detta har intresset för ämnet fluktuerat. Men övertygelsen om vikten av att övervaka blodsockret och undvika toppar och dalar är djupt rotad i mångas medvetande sedan dess.
Jag sökte i mediearkivet för att se hur ofta termen "blodsockerkontroll" har förekommit i tryckt press över tid. Här är resultaten:
En sökning på andra termer som är närliggande likt ”blodsocker upp och ner (alt ned)” ger en väldigt snarlik kurva. En stor ökning sen början av 00-talet och sedan går det lite upp och ned över tid.
För närvarande ser vi en ny ökning av denna uppfattning. Vilken i stor utsträckning drivs av influencers som marknadsför utrustning för kontinuerlig blodsockermätning. Man sätter en liten sensor på armen som ser ut som ett runt plåster. Denna mäter blodsockret med täta mellanrum, och skickar resultatet till en app som du har med dig i din telefon.
Detta verktyg är fantastiskt för individer med diabetes, men dess nytta för friska individer är omdiskuterad. I den här artikeln tänkte jag därför skriva ganska utförligt. Både om vad man vet kring blodsockerkontroll och hälsa över tid. Men även vad vi vet kring blodsockrets effekter på saker som sker mer här och nu. Med det avses humör, hunger och känslan av att ha gott om energi i kroppen.
Dålig blodsockerkontroll är skadligt – men vad innebär egentligen "dålig blodsockerkontroll"?
I princip alla vet om att dålig blodsockerkontroll är dåligt. De flesta har hört talas om sjukdomen diabetes. Vilken om den missköts kan ge flera tråkiga komplikationer. Framför allt hos personer med typ 2 diabetes som till stora delar påverkas av livsstil så kan man se flera negativa effekter på deras hälsa.
Vid typ 2 diabetes fungerar inte kroppens hantering av blodsocker som den ska. Istället för en kortvarig ökning efter en måltid kan blodsockret förbli förhöjt under en längre tid. Det är också vanligt att typ 2 diabetiker har ett blodsocker i fastande som är högre än det som är normalt. Deras kroppar är sämre på att reagera på insulin. Hos en del av dem kan det även vara så att deras kroppar numera är dåliga på att också producera insulin.
Prediabetes?
Det finns även något som brukar kallas för prediabetes vilket innebär att en person inte fullt uppnår kriterierna för att ha typ 2 diabetes. Men deras blodsockerkontroll är ändå något försämrad jämfört med det som anses vara normalt.
Både personer med typ 2 diabetes och personer med prediabetes är i ökad risk för en rad sjukdomar. Ju längre tid de går runt med sin typ 2 diabetes eller prediabetes desto större blir risken. Här under kan du se ett exempel från en studie som illustrerar risken för dödlighet. Jag valde denna studie på grund av dess tydliga graf (1), inte för att den är unik. Samma resultat har visats i flera andra studier (2).
Så du vill undvika både prediabetes och typ 2 diabetes. Men vad innebär då de här två sakerna? Hur testar man om en person har det. Nu kommer vi in på en diskussion kring olika metoder för att ställa diagnoser. Jag förstår att det kan bli lite tråkigt. Men innan du börjar fundera kring din blodsockerkontroll eller köper en kontinuerlig blodsockermätare så behöver du känna till det här.
Tre olika tester för att ställa diagnos – ingen har med storleken på någon topp att göra
Det finns idag tre etablerade test som används för att avgöra om någon har typ 2 diabetes eller prediabetes. Oftast används minst två av testen för att ställa en diagnos. Detta för att man ska vara mer säker på att ett resultat inte bara uppstod av en slump. Här kommer vi in på saker så som tidigare sannolikhet också. En doktor som testar någon på en mottagning där personen har andra testvärden och symptom som antyder hög risk för typ 2 diabetes så är det så klart mycket mer sannolikt att ett positivt test för typ 2 diabetes är korrekt än om du testar en i övrigt frisk och symptomfri person som lever ett hälsosamt liv i stort.
För den första personen kanske man nöjer sig med första testet. Medan det för andra personen oftare kan ses som en anledning att gräva vidare. För att där se om det är något som har missats eller blivit fel.
De tre testerna som används är i alla fall följande, glukostoleranstest, fasteblodsockertest och HbA1c (långtidsblodsockertest). Låt oss snabbt titta på hur de tre olika testerna går till.
Glukostoleranstest (ofta kallat OGTT)
Det här testet utförs vanligen på förmiddagen efter en fasteperiod sedan kvällen innan. Först tas ett blodprov för att mäta den aktuella blodsockernivån. Därefter får personen dricka en lösning som innehåller 75 gram glukos, och blodsockernivåerna mäts igen två timmar senare
Det som sker här är att personens blodsocker börjar stiga. Kroppen reagerar på det här genom att försöka skjuta in glukosen (blodsockret) in i cellerna igen så snabbt som möjligt. Hos en frisk person sker det här ganska fort och efter två timmar så är blodsockret nära fastenivåerna igen. Hos någon med nedsatt blodsockerkontroll så tar det dock betydligt längre tid. Beroende på hur högt blodsockret är igen när man testar det efter 2 timmar så kan man vara inom spannet för prediabetes eller ovanför gränsen för typ 2 diabetes.
Gränsvärdet för typ 2 diabetes verkar vara i princip det samma världen över. Men däremot kan gränsen mellan normalt och prediabetes variera en del mellan olika länder. Här i Sverige verkar man använda följande gränser.
- Normalt: Under 7,8 mmol/l vid 2-timmarsvärdet.
- Prediabetes: Mellan 7,8 och 11,0 mmol/l vid 2-timmarsvärdet.
- Diabetes typ 2: 11,1 mmol/l eller högre vid 2-timmarsvärdet.
Vanligen mäts blodsocker i enheten mmol/l i Sverige men det kan hända att du också stöter på mg/dL. Jag använder bara mmol/l i den här texten. Men det är bra att känna till att andra enheter finns då det annars kan bli lite förvirrande. Mg/dL verkar tex vanligast i USA så mycket som skrivs på internet utgår från den enheten.
Det är viktigt att poängtera att under glukostoleranstesten beaktas inte förändringen i blodsocker mellan fastevärdet och värdet efter 2 timmarD. Det tas alltså ingen som helst hänsyn till om blodsockret ligger på 7 mmol/l eller 11 mmol/l en timme efter testet.
Fasteblodsockertest (FBG)
Det här testet är i princip den första delen av ett glukostoleranstest. Du fastar från kvällen dagen innan och sedan mäter du blodsockret tidigt på förmiddagen. Även här kan gränserna för prediabetes variera men de brukar vara enligt följande.
- Normalt: Under 6,1 mmol/l.
- Prediabetes: Mellan 6,1 och 6,9 mmol/l.
- Diabetes typ 2: 7,0 mmol/l eller högre.
Även här tar man alltså ingen som helst hänsyn till hur blodsockret varierar timmarna efter en måltid. Testat tittar inte heller på hur blodsockret varierar över tid eller ser ut under de vakna timmarna där de flesta äter måltider med några timmars mellanrum.
Långtidsblodsocker (HbA1c)
Detta test mäter den genomsnittliga blodsockernivån under de senaste 2-3 månaderna. Det gör det genom att bedöma hur mycket glukos som har bundits till hemoglobin, ett protein i de röda blodkropparna. Eftersom alla röda blodkroppar i kroppen gradvis byts ut under en 2-3 månaders period, ger HbA1c en bra uppskattning av den genomsnittliga blodsockernivån under denna tid.
HbA1c angavs förr ofta i procent. Men numera är det standard att ange det i enheten mmol/mol här i Sverige i alla fall. När man använder denna enhet så är gränserna som finns för prediabetes och typ 2 diabetes följande.
- Normalt: Under 42 mmol/mol.
- Prediabetes: Mellan 42 och 47 mmol/mol.
- Diabetes typ 2: 48 mmol/mol eller högre.
Då HbA1c är ett mått på hur högt ditt blodsocker är över tid så inkluderar det en del av hur ditt blodsocker påverkas direkt efter en måltid men det tar ju även hänsyn till mycket annat. Om du har ett fasteblodsocker som ligger för högt så kommer det att höja ditt HbA1c. Och har du svårt att få ner blodsockret efter en måltid så det förblir förhöjt mer än någon enstaka timme så kommer det också att höja ditt HbA1c.
Där är en tydlig och stor skillnad i blodsockerkontroll mellan friska och typ 2 diabetiker
Nu när vi har gått igenom de tre olika testerna och de olika vis som de tittar på blodsockerkontrollen så tänkte jag att det kan vara bra att vissa en illustration över hur det här kan påverka blodsockerkurvan över ett helt dygn. Här under har jag ritat upp tre exempel på väldigt typiska kurvor för de tre kategorierna. Långtidsblodsockret är uppskattat utifrån medelvärdet det här dygnet.
Dessa påhittade personer passar alltså perfekt på alla tre kriterierna. Prediabetikerna har till exempel ett lite förhöjt fasteblodsocker, lite högre blodsocker efter OGTT och lite förhöjt långtidsblodsocker. I praktiken finns det så klart personer som till exempel har prediabetes enligt ett OGTT men sedan fastevärden och HbA1c som ligger under gränsen för prediabetes. Det finns alltså människor som har kurvor som ligger mellan alla de här kurvorna med.
Jag tycker dock att de här kurvorna tydligt ändå illustrerar de skillnader som vi ändå pratar om när det gäller blodsockret hos någon som har normal blodsocker kontroll och prediabetiker och typ 2 diabetiker.
Nästan allt vi vet kring blodsockerkontroll och risk är från dessa tre test
De här tre testerna är de som har använts både kliniskt och i studier över många år. För vissa av dem flera decennier. Det är inte nödvändigtvis så att de här testerna egentligen är de bästa. Det förekommer artiklar där forskare föreslår att man ska titta på värdena kanske 30 eller 60 minuter efter ett glukostoleranstest.
Men idag när man säger att dålig blodsockerkontroll ökar risken för sjukdom så är det för att man har utfört ett eller flera av dessa tester på tiotusentals människor. Man har sedan följt dem flera år framåt i tiden och sett att personer med förhöjda värden har en förhöjd risk.
Mortalitet efter HbA1c utan diabetes
Här kan du, till exempel, se sambandet mellan HbA1c och risken att dö under uppföljningstiden. Detta är från en större översiktsartikel där man summerat data från flera olika studier med personer som inte har en diabetesdiagnos (3). Notera att x-axeln här anges i procent och inte mmol/mol. Värdet 6 motsvarar här gränsen för prediabetes, 42 mmol/mol och sedan blir det över gränsen för typ 2 diabetes vid 6,5 procent.
Som du kan se är risken inte nödvändigtvis lägre för personer med mycket lågt långtidsblodsocker jämfört med de som har något högre värden. Så länge du inte kommer in i spannet för prediabetes över 6 procent. I just den här översikten så ser du en tendens till ökad risk innan gränsen för prediabetes. Men det är inget universellt fynd och sådär små skillnader i risk bör man också fundera kring om det är någonting man vill bry sig om.
Det vi skulle vilja göra är att ta den gruppen av människor som har ett HbA1c inom normalspannet och sedan endast analyserat deras blodsockerkurvor efter en måltid. Detta för att se om det finns någon grupp som har ett högt blodsocker efter måltiderna trots att de har ett bra långtidsblodsocker.
Skillnaden mellan att ha högt blodsocker konstant och sporadiskt
Det finns exempelvis data som visar att personer, som upplever en större topp i blodsockret efter en måltid men sedan återgår till normala nivåer inom 2 timmar, löper en något högre risk att dö under uppföljningstiden jämfört med de vars blodsocker inte stiger lika mycket men stabiliseras på samma nivå efter två timmar (4). I de här studierna har man dock endast uteslutet personer med känd diabetes. Det kan således ha varit så att de med förhöjd risk enligt det här nya testet redan plockas upp som prediabetiker (eller sjuka av andra orsaker) med redan etablerade tester.
Vi måste också beakta skillnaden mellan att konstant ha högt blodsocker och att det sker sporadiskt. Här under kan du se samma form av illustration som tidigare. Fast denna gång har jag ökat upp det till 7 dagar och adderat till några stora toppar för den med normal blodsockerkontroll. Det skulle kunna vara en enorm lunch eller kanske pizza och öl. Jämförelsen är endast med prediabetikern för att göra det enklare att se. Som du kan se blir det ett litet skifte i medelblodsocker av de här topparna för den med normal blodsockerkontroll. Men HbA1c är ändå långt ifrån gränsen för där man ser någon riskökning i observationsstudier.
Om du har normal blodsockerkontroll enligt de tre etablerade testerna? Och någon gång får ett blodsocker som stiger upp emot kanske 9-11 mmol/l? Spelar det då någon roll på sikt? Påverkas din hälsa? Vi vet inte svaret på dessa frågor idag.
Är det verkligen blodsockret som orsakar problemen?
En annan viktig sak att tänka på här är att allt det här med ökad risk som jag nämnt hittills är från observationsstudier. Det innebär att det är svårt att avgöra vad som orsakar vad. I just den här typen av observationsstudier skulle jag rent av säga att det är omöjligt endast utifrån dessa studier att säga något om orsakssamband.
Det finns nämligen en orsak till att människors förmåga att kontrollera blodsockret försämras. En av de största faktorerna bakom typ 2 diabetes är till exempel för mycket fettmassa. För mycket fettmassa påverkar dock inte bara risken för högt blodsocker utan det har också andra negativa effekter på kroppen. Det samma gäller motion och träning som har flera kända positiva effekter på kroppen där bättre blodsockerkontroll bara är en av dessa. Så när vi ser att en försämring av blodsockerkontrollen korrelerar med någonting negativt så vet vi inte vad som orsakar det. Det kan vara blodsockret i sig. Men det kan också vara så att någon eller flera av de andra faktorerna som bidrar till den sämre blodsockerkontrollen också påverkar hälsan negativt direkt eller via andra vägar.
Som paraplyer när det regnar
En liknelse till det här skulle kunna vara någon som för första gången ser paraplyer och märker att de alltid är närvarande när det regnar. Personen som inte alls gillar att det blir blött får då för sig att förstöra alla paraplyn i tron om att det ska ta bort allt regn. Så blir det så klart inte. För paraplyerna är en konsekvens av regnet och inte en orsak till det. På samma vis skulle en något försämrad blodsockerkontroll kunna vara ett tecken på att någonting annat är fel. Att det inte är blodsockret i sig som är det man främst ska oroa sig för.
För att veta om någonting verkligen orsakar någonting annat så behöver vi andra typer av studier än de här rena observationsstudierna. Det finns många olika sätt att titta på den här frågan. Forskare är fantastiska på att försöka titta på samma sak ur många olika vinklar. Allt för att försöka ta reda på vad som verkligen orsakar vad i en kedja.
Jag skulle säga att vi idag faktiskt främst har bra data som visar att blodsockret över 10-11 mmol/l är ett problem för kroppen. Då vet vi att blodkärl tar skada. Sen om blodsockret ligger lägre än så är det lite mer oklart om det sker någon skada. Det här är något som diskuteras ganska mycket. Det är troligen också här som kontinuerlig mätning av blodsockret på sikt kan bidra med intressant data.
Kontinuerlig blodsockermätning är ett nytt fenomen, så vi saknar långsiktig data
Med den här långa introduktionen av hur man har tittat på blodsockerkontroll och hälsa fram tills idag så är det dags att titta på kontinuerlig blodsockermätning. Dessa är som sagt en gudagåva till diabetiker. De är i risk både för att få för högt blodsocker och för lågt blodsocker. Då riskerna med för lågt blodsocker oftast är allvarligare och till och med kan leda till dödsfall för en person som injicerar för mycket insulin så har många diabetiker traditionellt sett legat ganska högt i sitt blodsocker.
Om du åt det ena hållet endast höjer risken för sjukdom på sikt med några procent och du åt andra hållet riskerar att akut bli allvarligt sjuk så kan man förstå att det är lätt att köra det lite safe åt det högre hållet. För den som är intresserad så diskuterade vi mycket kring det här i avsnitt 369 av Tyngre Träninssnack. Detta tillsammans med Hans Jönsson.
Friska som använder kontinuerlig blodsockermätare
Idag är det dock friska personer som använder sig av kontinuerlig blodsockermätning. Dessa personer behöver inte injicera något insulin själva utan kroppen löser den punkten till dem. Det innebär också att det inte finns någon risk att de ska få så lågt blodsocker så det blir farligt för hälsan. Människor som använder sig av en kontinuerlig blodsockermätare trots att de inte har diabetes gör det istället för att fokusera på hur blodsockret varierar över dagen och efter olika måltider.
Det vanliga påståendet kring varför man ska använda de här mätarna är för att undvika det som vi alla lärde oss skulle vara dåligt i samband med GI-dieten. Att blodsockret åker ”för mycket” upp och ner.
Men vad är för mycket upp och vad är för mycket ner? Svaret på den frågan är att vi inte vet. Då de här kontinuerliga blodsockermätarna är så nya så finns det inga studier där man har tittat på människors kontinuerliga blodsocker för att se om någon typ av form på kurvan är bra eller dåligt för hälsan. Det enda vi vet är som sagt det jag redan tagit upp kring de tre etablerade testerna för blodsockerkontroll. Dessa tester har inte med någonting kring formen på blodsockerkurvan efter en måltid.
Blodsockervariabilitet kan bli intressant men det är outforskat
Det finns idag många förslag på mått för det som kallas ”blodsockervariabilitet”. Där man med hjälp av olika formler bestämmer hur mycket en persons blodsocker fluktuerar över tid. Det finns ingen som helst konsensus kring vilken av alla dessa formler som är bäst. Och då det saknas mer långsiktiga uppföljningar på måtten så går det inte heller att titta på data för att kröna en vinnare. Men de här måtten mäter i alla fall någonting nytt. Vilket du inte fångar upp med de klassiska måtten för blodsockerkontroll. Om det är meningsfullt att mäta den har variabiliteten utöver de tidigare testerna är dock fortfarande oklart.
Ett undantag här är dock om du har en persons vars blodsocker kontinuerligt kommer över 10-11 mmol/l under dagarna. Det här är inget som du direkt kan fånga upp med hjälp av de tidigare tre testerna. Även om en person som har ett blodsocker som stiger så högt troligen kommer att ha förhöjda värden vid något av testerna. Idag mäter man därför ofta hur stor tid av dygnet som en diabetiker är över 11 mmol/l. Detta för att försöka ha koll på hur många riktigt höga toppar det blir.
Inte baserat på någonting
Så när det påstås att det är viktigt att blodsockret inte blir för högt efter en måltid eller att ju lägre blodsockerkurva blir desto bättre så är det påståenden som i princip inte är baserade på någonting om vi snackar blodsockerförändringar mellan 4-9 mmol/l, och det där friska normalt sett rör sig. Här under kan du till exempel se data för personer över 60 år med ett normalt långtidsblodsocker (8). Det du kan se är att tiden som en 60 åring med bra långtidsblodsocker spenderar över 10 mmol/l är i genomsnitt typ 4 minuter över en dag.
Det vi vill se framöver är mer långvariga studier. Där många människor har fått bära sådana här kontinuerliga blodsockermätare över en längre tid. Sen tar man gruppen som inte redan har prediabetes eller typ 2 diabetes enligt tidigare nämnda kriterier och sedan undersöker man om det finns någon form av mönster. Där en viss form av blodsockersvar efter en måltid innebär högre risk för ohälsa på sikt även hos dessa till synes friska personer. Dessa studier finns dock inte idag, och det kommer att ta tid innan forskningen är klar.
Påhittade gränser utan någon verklighetsförankring
Innan jag avslutar den här delen i artikelserien så vill jag snabbt också bara ta upp att det finns många påhittade gränser och värden när det gäller ”toppar” av blodsockret. Till exempel finns det idag en populär bok som heter Glukosrevolutionen eller Glucose Revolution. Där har författaren Jessie Inchauspé från ingenstans hittat på att en minimal ökning av blodsockret på 1,7 mmol/l ska kallas för ”spike”. Till det här har hon sedan ett väldigt stort instagramkonto där hon delar grafer där hon har gjort det lilla spannet på 1,7 mmol/l med grön bakgrund och sedan blir det rött så fort det går över den gränsen (hon anger sina värden i mg/dl men 30 mg/dl motsvarar 1,7 mmol/l).
Men gränsen 1,7 mmol/l är alltså påhittad från ingenting. Det finns ingen data alls som stödjer det. När hon anger referenser i boken så är det referenser till saker som inte på något vis stödjer det hon påstår. Hon räknar nog med att de flesta helt enkelt inte kollar upp referenserna i en text. Så du kan utan problem ignorera allting som hon påstår kring det här. Det finns idag också många som kopierar hennes innehåll på sociala medier. Naturligtvis för att de också ska få fler följare och spridning av sina saker. Ignorera dessa också. Antingen är de medvetet oärliga. Eller så är de inte kompententa nog för att avgöra om det som de sprider vidare är vettigt eller inte.
Sponsrade översiktsartiklar som ger en missvisande bild
Ett annat fenomen som jag har märkt av de senaste 2 åren nu är att det publiceras så kallade narrative reviews (en typ av översiktsartikel med lägre evidensvärde) på användandet av kontinuerliga blodsockermätare hos friska personer där forskarna i abstraktet och sina resonemang är otroligt positiva till mätarna. Dessa delas sedan friskt av influensers av olika slag och det hela kan verka väldigt övertygande. De här översiktsartiklarna är dock skrivna av personer som antingen är helt anställda. Eller får pengar från företagen som säljer dessa mätare.
Två aktuella sådana exempel är följande artiklar, ”Use of Continuous Glucose Monitors by People Without Diabetes: An Idea Whose Time Has Come?” och ”Continuous glucose monitoring in a healthy population: understanding the post-prandial glycemic response in individuals without diabetes mellitus”. Om du brukar hålla kurser i hur man läser vetenskaplig litteratur så är de här två artiklarna utmärkta exempel på att det är viktigt att kontrollera så att de referenser som ges faktiskt stödjer det som påstås.
En annan ”rolig” sak värd att notera här är att de som brukar framhålla att mäta blodsockret kontinuerligt som något fantastiskt för hälsan ofta är samma personer som brukar dela mycket konspiratoriska saker kring läkemedel och forskning, säga att man inte kan lita på köpta studier osv. Men när det passar så passar det så klart.
Summering
Då kontinuerliga blodsockermätare inte har funnits särskilt länge så finns det idag ingen data som visar på att det finns någonting unikt som en sådan mätare kan plocka upp som visar på risk för ohälsa framöver som inte redan kan plockas upp av de etablerade testerna för blodsockerkontroll som används idag.
De som är tre olika mått där två av testerna undersöker din blodsockerkontroll mer för stunden medan det andra testet är ett medelvärde för ditt blodsocker över några månader. Alla testerna kan utföras under ett besök på en vårdcentral.
Du kan så klart använda en kontinuerlig blodsockermätare för att ersätta dessa tester om du vill det. Bär du mätaren i bara några timmar så kan du utföra testerna för blodsockerkontrollen just nu. Och bär du på en mätare över flera dagar eller veckor så får du ett bra värde för din genomsnittliga blodsockerkontroll. Men man kan undra vad nyttan med det är?
I nästa del av den här serien tar vi nya steg. Vi kikar lite närmare på vad vi vet kring hur blodsockerkurvan efter en måltid påverkar andra saker. Så som hunger, mättnad, humör och energinivåer.
Del 2 i den här artikelserien på tre delar hittar du här, Vad vet vi kring hur blodsockerkurvan påverkar hunger, aptit och energinivåer?
