Hur screening och förebyggande tester kan göra så du mår sämre

Med det nya året kommer många personers ambitioner att börja om på nytt med fokus på hälsa och välmående. Denna strävan förtjänar beröm och jag hoppas att det går väl för många. Om du behöver tips för att starta med styrketräning, rekommenderar jag min artikel för nybörjare, Nybörjarens ABC – det som är viktigt om du vill börja styrketräna

I denna artikel vill jag dock belysa något som ofta misslyckas, trots att det frekvent marknadsförs till de som söker förbättra sin hälsa. Jag kommer att diskutera olika typer av hälsotester och screeningar. Dessa tester är ofta omgivna av överdrivna påståenden, som att de kan avslöja ’roten till dina problem’, upptäcka ’sjukdomar innan de orsakar besvär’ för att ’förebygga istället för att behandla’, ’minska risken för skador’, eller till och med ’ge ett personligt anpassat hälsoprogram’.

Det är förståeligt att sådana löften verkar attraktiva. Tanken på att tidigt identifiera potentiella hälsorisker, veta om man har faktorer som ökar skaderisken, eller få bekräftelse på brister och bakomliggande orsaker till hälsoproblem kan verka lockande. Dock fungerar dessa tester sällan som utlovat. Även när de ger korrekta resultat, är den praktiska nyttan ofta begränsad.

I den här artikeln tänker jag förklara vilka kriterier som ett test enligt mig behöver uppfylla för att det ska kunna vara till nytta. Som du kommer förstå i slutet så är det förvånansvärt få tester som faktiskt har en poäng om du är frisk och typ utan några distinkta symptom från början. De delarna av ett test som jag tänkte att vi skulle titta på är följande.

1. Hur tillförlitligt är testet?
2. Hur mycket kan du lita på ett positivt eller negativt resultat
3. Finns det någon risk för att jag ska få ett felaktigt resultat?
4. Vad har jag för nytta av att testa mig – vad blir nästa steg?
5. Är jag beredd att göra den faktiska förändringen som testet skulle visa?
6. Fungerar testet för det som det påstås undersöka?
7. Vad kan jag lägga pengarna på istället?

Föredrar du att lyssna?

Om du föredrar att lyssna istället för att läsa så hittar du samma information som här under i poddformat via avsnitt 431 av Tyngre Träningssnack.

1. Hur tillförlitligt är testet?

När man bedömer tillförligheten av ett test finns det flera olika delar man behöver ta i beaktande. Två viktiga delar av ett test är det som kallas för sensitivitet och specificitet. De här orden är lätta att missförstå och det är även lätt att blanda ihop dem med varandra, något jag själv gör minst en gång om året. Men jag ska försöka förklarar det så enkelt som det går.

När du utför ett test av något slag så kan du få fyra olika typer av resultat enligt följande:

1. Sanna positiva (SP)
2. Falska positiva (FP)
3. Sanna negativa (SN)
4. Falska negativa (FN)

Det vi vill veta är hur bra ett test är på att hitta de sanna resultaten i förhållande till de falska resultaten. Som vi kommer att komma in på senare så är det dock så att fördelningen mellan de här fyra sakerna beror på andra saker än hur bra testet i sig är. Värdet på de fyra kommer att variera från situation till situation. Något som däremot inte kommer att variera för många test är det som kallas för sensitivitet och specificitet.

Sensitivitet är ett mått på hur stor andel av alla med en sjukdom som testet kommer att finna. Om du testar 100 personer som du vet har sjukdomen, hur många kommer testet då säga har den där sjukdomen? Då det handlar om andelar så anges sensitivitet i procent. Tänk dig ett test som används på 100 personer med en viss sjukdom. Om testet har en sensitivitet på 90 procent, kommer det att upptäcka sjukdomen hos 90 av dessa personer. Men 10 personer kommer felaktigt att få höra att de inte har sjukdomen. Du räknar ut sensitiviteten genom att ta antalet sanna positiva och dividerar med alla som har sjukdomen, vilket är sanna positiva plus falska negativa, eller som formel SP/(FN+SP).

Specificitet handlar om hur många friska personer testet korrekt identifierar som friska. Om ett test har en specificitet på 90 procent och testas på 100 friska personer, kommer det korrekt att identifiera 90 av dem som friska.. Det är dock 10 av de där 100 som får höra att de har en sjukdom som de faktiskt inte har. Du räknar ut specificiteten genom att dividera sanna negativa med falska positiva plus sanna negativa, eller som formel SN/(FP+SN)

Många människor har en väldigt naiv bild av kliniska tester där de tror att de är i princip hundraprocentiga. Så får du ett positiv svar så har du sjukdomen och får du ett negativt så är du frisk. Detta är dock tyvärr långt ifrån sanningen och många test ger en stor andel falska positiva eller falska negativa om du använder dem som screening.

Några exempel på sensitivitet och specificitet i praktiken

Ett exempel på ett test med ganska knackiga värden är det så kallad PSA-testet som letar efter prostatacancer. Detta test kan ha olika sensitivitet och specificitet beroende på var du väljer att sätta gränsvärdet i testet, ofta kallat tröskelvärde. Du kan höja sensitiviteten men det blir då på bekostnad av en sämre specificitet. Det vanligaste för PSA-testet är att man har satt gränsen vid ett värde där sensitiviteten ligger kring 70-90 procent. Så om du har 100 män med prostatacancer som kommer du att missa 10-30 av dem om du utför ett PSA-test.

Att en del män får en falsk trygghet och tror sig vara friska när de egentligen har cancer är dock inte det enda problemet med PSA-testet. Eftersom man har satt gränsen för att ändå försöka få en ganska hög sensitivitet så har man fått en låg specificitet för testet. Den kan vara så låg som 40-60 procent. Det innebär att om du testar 100 personer som inte har cancer så kommer ändå 20-40 av dem få ett positivt testsvar. De här personerna kommer alltså att få höra att det möjligen har cancer. Det kan i sin tur leda till att de får en felaktig behandling eller att de blir utsatta för fler tester över några veckor vilket både är en kostnad och självklart skapar oro hos personen.

Inom idrottsvärlden och fitnessvärlden var det för ett antal år sedan populärt med en form av screening som kallas för Functional Movement Screen. Det här testet påstods kunna förutsäga vem som var i ökad risk för skador men när man började testa det påståendet i studier så fann man en sensitivitet på 35-52 procent och specificitet på 56-77 procent hos vuxna idrottare (2). Det här är för dåligt för att till exempel kunna dela in idrottare i de med hög skaderisk och de med låg och sedan göra olika saker med de två grupperna. Då skador är mindre vanligt än att förbli skadefri så kommer du att ha fler som får en falsk varning för kommande skada än du får varningar som slår rätt ut.

Så om du ska utföra något test eller screening så ta reda på sensitiviteten och specificiteten.

2. Hur mycket kan du lita på ett positivt eller negativt resultat?

Förutom att veta sensitiviteten och specificiteten för ett test så behöver du också ha någon form av hum eller känsla för hur vanligt problemet är för personer som är lika dig innan du utför ett test för att veta hur mycket du sedan ska tro på ditt resultat. Låt oss ta ett hypotetiskt test med en sensitivitet och specificitet på 99 procent. Det är ett riktigt bra test och väldigt få tester är så bra.

Tänk dig nu att det här är ett test för en väldigt ovanlig sjukdom som endast drabbar en på 100 000 människor. Ett företag som vill tjäna pengar gör reklam för det här testet helt slumpmässigt på sociala medier och de lyckas sälja sin produkt till 1 000 000 personer. Med en sensitivitet och specificitet på 99 procent så får vi då att ungefär 10 sanna positiva och 10 000 falska positiva*.

Det innebär alltså att om du inte har någon som helst anledning i övrigt att tro att du bär på den där sjukdomen så är sannolikheten typ 1 på 1000, eller 0,1 procent, att du faktiskt har den trots ditt positiva prov. Är det här en mer allvarlig sjukdom så har du troligen redan hunnit bli orolig för det där positiva resultatet och du lär behöva söka upp sjukvården för att göra ytterligare tester innan din oro släpper.

Att ett test med hög sensitivitet ändå med väldigt låg sannolikhet kan ge dig ett korrekt resultat beror på att sjukdomen är så ovanlig i samhället. Det här kallas för Positive Prediction Value (PPV) och det berättar för dig hur sannolikt det är att du har en sjukdom om du har testat positivt för sjukdomen vid i princip ett slumpmässigt test. PPV kan du räkna ut från matrisen här under genom följande formel SP/(SP+FP).

Till skillnad från sensitivitet och specificitet som mer eller mindre bara påverkas av testet så kommer PPV att påverkas av hur stor sannolikheten är att någon ska testa positivt i förväg. Om testet istället var för något som drabbar en av tio så ändras nämligen sannolikheten väldigt mycket. På de där 1 000 000 testerna så är det nu ungefär 99 000 som får ett sant positiv resultat och 9 000 som får ett falskt positivt resultat. Om du nu har fått ett positivt resultat är alltså sannolikheten drygt 90 procent att du faktiskt har sjukdomen.

Hur vanligt ett problem är i befolkningen eller bland personer som dig kan med andra ord ha en enorm påverkan på hur troligt det är att det resultatet du får vid ett test eller en screening är korrekt. Exakt samma test kan gå från att fungera extremt bra till att vara i princip värdelöst beroende på vem du testar och när.

På samma vis kan du ibland inte alls lita på negativa resultat

Förekomsten av en sjukdom eller ett problem i samhället eller bland personer som är lika dig påverkar inte bara hur mycket du kan lita på ett eventuellt positivt resultat. Du har nämligen precis samma problem när det gäller att lita på ett negativt resultat. En del personer får falska negativa resultat så om du får ett negativt resultat hem i brevlådan så behöver du veta hur stor sannolikheten är att just ditt resultat faktiskt är ett sant negativt resultat.

Det här kallas för Negative prediction Value (NPV) och räknas ut genom följande formel SN/(SN+FN). I det andra exemplet med en sjukdom som drabbar en av tio så kommer 1 procent av de 100 000 med sjukdomen att få ett falskt negativt resultat samtidigt som det är 99 procent av 900 000 som får sanna negativa resultat. Det innebär att det bara är ungefär 0,1 procent av alla med ett negativt test som egentligen har sjukdomen.

För just det här riktigt bra testet med en sensitivitet på 99 procent och en specificitet på 99 procent så kan du med andra ord vara 90 procent säker på ett positivt resultat och 99,9 procent säker på ett negativt resultat.

Men det är med ett fantastiskt bra test och en vanlig sjukdom. Bara vi ändrar det till den där ovanligare sjukdomen som drabbar 1 på 100 000 så får vi istället en situation där du faktiskt inte kan lita alls på ett positivt test. Sannolikheten att det ska stämma är 0,1 procent. Det är med andra ord en risk på 99,9 procent att du har fått ett falskt positivt test.

Det går att illustrera hur PPV och NPV varierar med förekomsten av en sjukdom i samhället och ett tests sensitivitet och specificitet med hjälp av grafer. Här under kan du se ett exempel för hur det ser ut med det hypotetiska testet med 99 procents sensitivitet och specificitet.

För det hypotetiska testet kan du se att testet oftast fungerar kanon om det är en vanlig sjukdom du letar efter. Men den här grafen visar förekomsten av sjukdom från 0 till 100 procent och vi får hela spannet. Många sjukdomar är dock något som drabbar kanske en på tiotusen eller liknande och om vi zoomar in på förekomsten från 0 till 1 procent, alltså en på hundra, så blir bilden en annan.

Här kan du enkelt se att även ett test som är väldigt bra ofta har fel när det ställer en diagnos. Om du däremot testar negativt för en ovanlig sjukdom och testet har 99 procent specificitet så kan du med hög sannolikhet vara säker på att du inte har sjukdomen. Men letar vi alltså efter en sjukdom som bara en av 400 har så kommer alltså mer än fyra av fem positiva test vara falska positiva.

Det här blir så klart ett betydligt större problem om vi frångår det hypotetiska testet och går in mer på tester som de ofta är i praktiken. Här har du till exempel kurvan för PSA-tester om vi utgår från en sensitivitet på 90 procent och sen specificitet på 40 procent, vilket inte är ovanliga värden.

Här blir det potentiella problemet med att testa brett betydligt mer uppenbart. Som du kan se är det många som får ett falskt positivt resultat och om sjukdomen börjar bli vanlig i samhället så är det också en hel del som ger falska negativa resultat.

Till sist vill jag bara visa samma kurva för FMS. Det här var ett test som var omåttligt populärt för 10 år sedan och det var många PTs som körde det på alla sina klienter. Testerna såldes in till en massa idrottsklubbar som säkert betalade flera tusen för att någon skulle komma och testa deras aktiva. På Bosön var det också ett gäng sjukgymnaster som utvecklade ett väldigt liknande test kallat 9+ Screening Batteri som var lika oanvändbart. Det är så det går när folk inte riktigt funderar på vad det är för test de använder, hur bra det faktiskt fungerar och vad de har för nytta av resultaten.

Osäkra test kan få en hög träffsäkerhet om de används korrekt

Det är lätt att fråga sig hur man ska ta reda på i fall man har en mindre vanlig sjukdom när risken för falska positiva blir som den blir. Svaret på den frågan är att tricket är att testa sig i en situation då sannolikheten är hög att man faktiskt har det som man letar efter. Om du till exempel går till en läkare och har symptom för en sjukdom så innebär det att sannolikheten att du ska testa positivt med ett okej test har ökat redan där. Läkaren ställer sedan frågor till dig kring saker likt familjehistoria och hur symptomen har förändrats som även de ökar eller minskar sannolikheten att du har en sjukdom. Lägg sedan till information likt kön, ålder, livsstil och annat relevant så kan förhoppningsvis läkaren avgöra redan där vilken sjukdom som är mest trolig. Om läkaren sedan väljer att utföra ett test så är vi kanske i en situation där 9 av 10 han skickar har den faktiska sjukdomen. Det innebär att det där testet som fungerar uselt som screening kommer att kunna fungera riktigt bra på just dig.

Så innan du väljer att utföra ett test mer eller mindre slumpmässigt så behöver du veta hur troligt det är att du ska ha det som testet är tänkt att leta efter. För om risken att du ska ha problemet är riktigt låg så blir risken hög att ett eventuellt positivt resultat faktiskt är ett falskt positivt.

3. Finns det någon risk för att ett felaktigt resultat kan skada mig?

Att få ett felaktigt testresultat behöver inte innebära någonting negativt. Ofta är det ganska enkelt att utföra ett nytt test lite senare för att se om det blir det samma eller kanske att du gör andra tester för samma sak för att se om de överlappar. Ibland är det dock inte så enkelt och vi vet idag många situationer där onödiga tester leder till skada.

Till exempel kan en felaktig cancerdiagnos innebära att man utsätter människor för onödig behandling innan man förstår att det nog inte var någon elakartad cancer. Nästan var annan man över 70 år har prostatacancer och redan vid 50 års ålder är det 20 procent (4). De allra flesta som har prostatacancer dör dock med sin cancer istället för av den. PSA-testet är inte bra nog för att upptäcka alla dessa fall men många av de fall som upptäcks med testet är personer som av allt att döma inte påverkas alls av sin cancer. Det har uppskattats till att endast 1 av 100 cancerdiagnoser som ställs med PSA-tester faktiskt innebär ett räddat liv. Alla de andra 99 är personer som får en diagnos, och ofta behandling, utan att det förlänger deras livslängd. Medelåldern för dödsfall från prostatacancer är för närvarande kring 80-år vilket innebär att de flesta som man eventuellt räddar från att dö från cancer rent statistiskt sannolikt lär dö av någonting annat vid ungefär samma tidpunkt. Så man kanske bara byter dödsfall från en sak mot dödsfall från någonting annat samtidigt som man tillfört en diagnos och behandling som sänker livskvalitén (7).

Det här innebär inte att PSA-test eller andra tester och typer av screening nödvändigtvis är en dålig idé. Men precis som vi har eventuella biverkningar från läkemedel så finns det också eventuella biverkningar från tester och screening. Detta är någonting du också behöver ta i beaktande innan du utsätter dig för dem. Precis som man ofta får fundera på om de eventuella biverkningar som man kan få från läkemedel är värda den positiva effekt som man förväntar sig från samma läkemedel. Det är också viktigt att förstå att den här typen av avvägning är lika mycket känslor och moral som det är fakta. För hur väger man ett räddat liv mot 99 som utsätts för onödig behandling och lidande?

Den här formen av jämförelser mellan äpple och päron blev tydlig för alla under pandemin där allt som gjordes var positivt för några på något vis medan det var negativt för andra på något helt annat vis. Vad som då ska göras blev en politisk fråga. Vad som ska göras när det gäller screening är också en politisk fråga ibland. Men det kan också vara en fråga för vården var de ska lägga sina resurser och pengar. Och det kan även vara en personlig fråga för dig, om du betalar för allt ur egen ficka eller om du blir kallad till en screening som har godkänts politiskt trots att den kanske har tveksamt värde.

Om jag ska vara lite personlig för en kort stund så kan jag berätta att både min pappa och min farfar har dött från prostatacancer. Båda dessutom vid en ganska ung ålder. Det innebär sannolikt att min risk för prostatacancer inte är den samma som för befolkningen i stort. Förhållandet mellan vinst och risk blir därför annorlunda för mig jämfört med den genomsnittliga mannen. För min risk att dö från prostatacancer är sannolikt högre i utgångsläget. Så jag kanske bör börja gå på regelbundna tester?

4. Vad har jag för nytta av att testa mig – vad blir nästa steg?

En annan väldigt viktig sak att tänka på innan du utsätter dig för ett test eller en screening av något slag är vad du är beredd att göra i efterhand. Om du till exempel får ett dåligt resultat i ett konditionstest – är du då beredd att faktiskt börja träna konditionsträning efteråt? Och vet du inte redan på förväg att din kondition är dålig och att du borde träna lite mer? Behöver du betala pengar för det där testet?

Jag skulle säga att utföra ett konditionstest är ganska harmlöst och jag har svårt att tänka mig någon större negativ biverkan för en person att utföra det. Det går också att utföra helt på egen hand med bara en utmätt sträcka och ett tidtagarur. Så är man nyfiken så kör på.

Det finns dock många andra tester där du inte har någon självklar åtgärd från resultatet. Ta till exempel gentesterna som påstås visa i fall du har genetiska anlag för att bli överviktig. De kostar några hundralappar att genomföra och så får du reda på om du har vissa gener som ökar risken för övervikt och fetma. Men vad har du för nytta av ett sådant test i praktiken? Det finns ingenting som du kan göra för att förändra dina gener så klart. Så oavsett vad det där testet visar så är det du kan göra praktiskt precis det samma som du kunde göra före. Du får utvärdera hur mycket fettmassa du har på kroppen och sen om du vill förändra det så får du försöka hitta nya vanor som funkar för det målet. I framtiden så kanske det kommer tester som kan berätta för dig vilka åtgärder som bör ha högst chans att fungera för dig men något sådant finns inte idag. Vissa företag påstår så klart att de har tester för det med men ingenting av det har visat sig fungera i studier.

I TV-serien Limitless på Disney fick vi ett annat väldigt tydligt exempel på riskerna med att utföra ett test när man inte har någon direkt åtgärd att göra efteråt. I serien utför de alla möjliga former av tester på Chris Hemsworth och ett av dessa test visar att han på grund av sina gener har en ökad risk att utveckla Alzheimers. I serien framställs det som att det här är bra eftersom det blir en morot för Chris att leva hälsosamt så han minskar risken för sjukdomen. Men i exakt samma scen trycker man flera gånger om på att Chris redan har fokuserat på att leva hälsosamt i många år och att alla hans hälsovärden i stort är väldigt bra. Här under kan du se när Chris får beskedet och sen under klippet har jag transkriberat några andra citat som kommer ungefär samtidigt i serien.

Peter Attia: So we did sort of the million-dollar workup on you. We've got every blood test one can get, and I've looked at every gene in your body six ways to Sunday. And overall, your labs look fantastic. And I think looking at you from the outside, it's clear how much you take care of yourself.



Chris Hemsworth: I've spent most of my life paying very detailed attention to my health and wellness and looking at how I can be, you know, stronger and healthier and so on.

Från avsnitt 5 i serien Limitless på Disney+

Så vad ska Chris göra nu, som ”nästa steg”? Det finns givetvis ingen forskning eller faktiska data som berättar det. Det vi vet kring riskfaktorer för Alzheimers är i princip de generella riskfaktorerna så som för lite fysisk aktivitet, en ohälsosam kost, rökning, hög alkoholkonsumtion, sömnstörningar, psykisk ohälsa likt depression och mer kronisk stress samt diabetes och hjärt- och kärlsjukdom.

Det här är samtliga saker som alla vet är dåliga ur många aspekter och det är givetvis samtliga saker som Chris redan känner till och som han, enligt det som sägs i programmet, redan sköter väldigt bra. Så vad blir ”nästa steg” för Chris? Om jag ska gissa så blir det att han får mer oro för att han ”inte gör tillräckligt” samtidigt som han lägger en massa pengar, resurser och tid på saker utan evidens för att fungera. Alltså saker likt det mesta som visas upp i serien.

Chris är 40 år gammal idag och han kommer, precis som alla oss andra, att då och då glömma bort saker. Det händer oss alla. Vi har också situationer då vi ställer oss upp och börjar gå till ett annat rum med en tanke om att vi ska hämta något eller göra någonting och sen när vi väl är i rummet så har vi inget minne alls av varför vi är där. Det är en del av att vara människa. De flesta av oss skrattar åt det och om det sker lite oftare än vanligt under en period så kanske vi tänker att vi behöver stressa lite mindre eller försöka bolla lite färre saker samtidigt i livet. Men vad tror du Chris kommer att tänka varje gång detta sker? Jag skulle gissa på att han nu har mycket svårare för att bara skratta bort det där. För i hans bakhuvud viskar troligen den där rösten som säger ”tänk om det är början till Alzheimers…?”.

Det finns så klart en hel del tester som har enkla åtgärder i fall du utför dem. Att mäta blodtrycket innebär i och för sig en risk att du råka mäta det en dag då det av någon orsak är klart högre än normalt men att mäta blodtrycket är enkelt och billigt. Har du en äldre släktning eller vän så är nog sannolikheten hög att de redan har en elektronisk blodtrycksmätare som du kan testa.

Om du vid två tillfällen i rad har högt blodtryck så kan du börja fråga dig varför blodtrycket är högt. Kanske är orsaken livsstilsval och då kan du välja att börja förändra dina vanor, om du har motivation och ork/möjlighet till det. Annars kan du söka upp en läkare på din vårdcentral och så kan du få effektiva blodtryckssänkande mediciner. Men då finns det risk för biverkningar från medicinen och du får inte de andra eventuella positiva effekterna på andra riskfaktorer som en förändrad livsstil kan göra. Men oavsett vilket val du gör av de två så har du minskat din risk för hjärt- och kärlsjukdom och ökat chanserna för ett längre och friskare liv. Ett enkelt test, med klara åtgärder, som vi vet faktiskt påverkar sjukdomen positivt, att göra efteråt.

5. Är jag beredd att göra den faktiska förändringen som testet skulle visa?

Den här punkten hänger ihop lite med det sista exemplet jag drog kring blodtryck. Det är en ansträngning att förändra livsstil. Det finns renlevnadsmänniskor där ute som älskar att lägga skuld på, och snacka ner, människor som inte gör det som dessa människor är ”allt för att vara friska” men i själva verket är det vad dessa människor gör som är udda. En stor majoritet av oss gör inte allt och försöker inte ens göra allt. Man gör istället det som man känner att man mäktar med utifrån ens egna förutsättningar. Och här behöver du vara ärlig mot dig själv.

Innan du utsätter dig för någon form av test eller screening så är det en bra idé att fundera kring vilka eventuella åtgärder som du skulle kunna tänka dig att utföra beroende på vad resultaten visar. Om du inte har förändrat din livsstil nämnvärt på 10 år, kommer du då att förändra den nu bara för att ett test visar att du på grund av din livsstil har några riskfaktorer som ligger lite högt? Spontant skulle nog nästan alla svara ja på den här frågan i fall den ställs innan testet är utfört men det är faktiskt så att man har testat det här i praktiken i flera studier och resultaten är inte särskilt positiva.

I Danmark utfördes i slutet av 90-talet en stor randomiserad studie där man slumpmässigt kallade över 10 000 personer på en hälsokontroll för att screena för riskfaktorer relaterade till hjärt- och kärlhälsa. Samtidigt hade man en kontrollgrupp på över 40 000 som bodde i samma områden men som inte blev kallade. Av de 10 000 som blev kallade så var det endast drygt hälften som dök upp på den där screeningen. Redan här har vi en form av bias i studien då det med hög sannolikhet är de som redan är något hälsomedvetna som väljer att gå på den här undersökningen. Hur som helst så fick deltagarna utföra en rad tester och sedan fick de individuella livsstilsråd utefter vad just deras tester visade. Sen följde man dessa personer 10 år framåt i tiden och man fann ingen som helst effekt på varken hjärt- och kärlsjukdom eller dödsfall överlag vilket du kan se i bilden här under (8).

Det här innebär inte att de testar som utfördes i studien är meningslösa för dig. Men det visar oss att även bland personer som ändå är nyfikna på hur deras hälsa ser ut så ska vi inte förvänta oss några betydande effekter bara av att ge dem något testvärde som visar på risk. För de flesta av dessa personer har högst troligen redan vetat om att de inte levt så hälsosamt som de kunnat.

Den här studien är på inget sett en outlier inom forskningen. 2019 kom en systematisk översiktsartikel från Cochrane som tittade på effekterna av hälsokontroller från större studier och slutsatsen var att de generellt sett inte verkar fungera för att förändra människors risk för sjukdom (9).

6. Fungerar testet för det som det påstås undersöka?

En annan viktig faktor att tänka på om du funderar på någon form av test eller screening är om det du funderar på att köpa faktiskt fungerar. Det här kallas för validitet inom forskning och det du vill är att ett test ska ha hög validitet, det innebär att testet faktiskt tittar på det som du vill ha ett svar på.

Personlighetstester som funkar dåligt

Vi har på sätt och vis redan varit inne på det här när vi diskuterat falska positiva och falska negativa men frågan kring validitet är lite annorlunda då den mer handlar om i fall testet faktiskt tittar på det som påstås. Ett lysande exempel här är personlighetstester som påstår att människor är en av fyra olika färger. Dessa tester utgår ifrån något som kallas för Myers-Briggs Type Indicator och det blev omåttligt populärt här i Sverige tack vara boken ”Omgiven av idioter” som tog upp en variant på det testet. Problemet med det här testet är att det är så ospecifikt så det knappt går att använda. Det är stora mängder falska positiva och falska negativa och dessutom är det så att samma personer kan få väldigt olika resultat när du testar dem med bara några dagars mellanrum. Det spelar alltså inte någon roll vilken färg som ges till vilken person, det blir mest bara fel.

Sen är vi människor otroligt duktiga på att nästan bara se det vi vill se när vi tror på någonting så otroligt många människor har genom åren ändå övertygat sig själva om att tester baserat på Myers-Briggs Type Indicator är väldigt användbara. Men varje gång det testas i studie så blir det mest pannkaka. Det är nästan så du kan utgå ifrån en persons horoskop istället. Den som är observant här kan passa på att notera att människor också är duktiga på att hitta saker som får det att verka som att de där horoskopen också stämmer. Vi människor lurar oss själva på exakt samma vis det är bara det att förklaringen bakom horoskop låter så mycket sämre än den som ges ihop med Myers-Briggs Type Indicator så fler människor förstår på förhand att horoskop måste vara trams och om du inte får dem att börja tro på det så kommer du inte heller att få dem att börja se saker som inte bekräftar deras tro.

Är du intresserad av personlighetstester så är det Big Five och HEXACO Personality Test som är de med bäst evidens bakom sig idag.

Falska allergitester

Ett annat bra exempel på ett test som bara inte fungerar för det som det påstås testa för är IgG-tester som påstår sig kunna hitta matallergier eller livsmedel som du är ”känslig för”. Dessa tester säljs och utförs av många alternativmedicinare. När du äter livsmedel så kommer de alla att ge någon form av reaktion från ditt immunförsvar, så ska det vara. IgG-antikroppar är därför i princip bara ett tecken på att kroppen har blivit exponerad för en viss mat och har utvecklat en immunrespons mot den. Detta är dock inte detsamma som en allergisk reaktion. En IgG-reaktion visar mest bara att din kropp är bekant med livsmedlet, att du nyligen har ätit det och kanske att du äter det mer regelbundet. Det här är sannolikt en betydande orsak till varför alternativmedicinare i princip alltid varnar folk för att äta saker som nästan alla människor äter.

Det som ger verkliga allergiska reaktioner och som kan innebära livsfara vid mer allvarlig allergi är en antikropp med ett snarlikt namn, IgE. Det är nästan alltid dessa som den faktiska vården tittar på i fall du utreds för en matallergi. Så är det för att IgE faktiskt fungerar för att testa i fall någon har allergi. Även där finns det så klart falska positiva och falska negativa så misstänker du att du är allergisk så låt någon som vet vad den gör utreda dig.

Mineraltester som inte fungerar eller används på fel sätt

Det finns även många mineraltester som fungerar riktigt dåligt för att avgöra om du får i dig tillräckligt av mineralen. Till exempel kan man mäta kalciumnivåer via blodet men kalciumnivåerna i blodet är väldigt viktiga för att vår kropp ska fungera så din kropp är väldigt duktig på att reglera nivåerna så de ligger på samma nivå även om du får i dig för lite. Äter du för lite kalcium över lång tid så kommer kroppen att då ta kalcium som är inlagrad i dina ben. Det här leder till att dina kalciumnivåer i blodet förblir inom normalspannet men samtidigt så får du skörare och skörare benstomme. Du äter egentligen för lite kalcium vilket ger dig negativa hälsoeffekter men dina blodprover visar hela tiden normala värden.

Det finns dock situationer där de kan vara väldigt viktigt att mäta kalcium i blodet för att tex utesluta en sjukdom eller behandla effekterna från någon sjukdom. Läkare vet vilka situationer det gäller.

Så här är det för flera mineraler och det går därför inte att lita på många tester som säljs direkt till konsumenter. Jag skulle säga att det bästa du kan göra i fall du är orolig för att du får i dig för lite av någon mineral är att noga skriva en kostdagbok över lite längre tid och sen kan du grovt räkna ut hur mycket du får i dig av olika näringsämnen. Om du då har en eller flera mineraler som i genomsnitt har legat en bra bit under det som är rekommenderat dagligt intag så kan du antingen göra justeringar i din diet så att du får i dig mer av det du verkar behöva mer av, eller så kan du köpa ett tillskott som ger dig ämnet i en lämplig dos.

För vissa mineraler är det dock så illa att det idag helt saknas ett bra test för att mäta om nivåerna faktiskt är goda hos människor. En sådan mineral är magnesium där alla biomarkörer för intag eller nivåer i kroppen har så betydande brister så du inte riktigt kan lita på dem. Det här i sin tur gör att man faktiskt inte har kunnat utföra studier som är bra nog för att vara säkra på att vad som är en bra nivå för rekommenderat dagligt intag (10). Så det som finns som rekommenderat intag idag är en grov uppskattning utifrån så kallade balansstudier och observationsstudier. Det här är bara ett av många exempel på varför vi som ”folkmassa” eller ”pöbeln” borde ligga på mycket mer på politiker så det ges mer pengar till bra forskning kring nutrition.

Det är i alla fall så att man tror att en inte obetydlig andel människor får i sig för lite magnesium via kosten och troligen är det också så att en del människor kan få positiva hälsoeffekter av att öka på sitt magnesiumintag. Så om du till exempel känner någon som först utfört ett test för sina mineralnivåer eller liknande och sen efter det fått rådet att köpa magnesium och därefter upplevt att de mår lite bättre så kan det vara helt sant att de mår bättre. Men testet de utförde som sa att de åt för lite magnesium var fortfarande inte bra. Det var bara så att utfallet ändå kan ha blivit korrekt i just det fallet.

7. Vad kan jag lägga pengarna på istället?

Tester är inte gratis. Jag har sett flera hemsidor från personer som sysslar med ganska uppenbar pseudovetenskap och så kallad sjukdomsmångleri, där de får människor med vanliga symptom ”från livet” likt trötthet att tro de är sjuka, sälja olika testpaket för tiotusentals kronor. Det värsta jag har sett har legat på drygt 40 000 kronor och på senare år har det dykt upp mycket dyrare former av screening där du får hela din kropp skannad i en magnetkamera med mera.

En sak som jag tycker att du verkligen bör fundera på i fall du ens tänker tanken att lägga ner de här pengarna är vad du annars kan få för pengarna? Du kan till exempel köpa många tillfällen med en PT som skulle kunna hjälpa dig förstå mer kring träning och kanske hitta bättre rutiner där. Eller kanske att du köper bättre mörkläggningsgardiner så du sover lite bättre. Eller varför inte en bra cykel så du kan börja pendla mer till jobbet?

Du hade också kunnat ha hemleverans av nyttig mat. Det här kan kännas ganska dyrt men om du inte redan har bra matvanor så skulle jag gissa på att du redan nu äter färdigmat ganska ofta. Och även om du just nu lagar det mesta av din mat själv så skulle den extra kostnaden för färdig mat varje dag kanske bli 50-100 kr. Det innebär att du har ett helt år med hemleverans av mat för de där 40 000 kronorna.

Min poäng här är att du troligen idag är väl medveten om saker i din livsstil som du hade kunnat förbättra något. Frågan är då om du tror att ett test kommer att få dig att göra den förbättringen eller om du istället ska lägga pengarna på något annat som kanske ökar chanserna för att din livsstil ska förbättras?

Exempel där vi vet att fler tester eller screening som bäst varit meningslöst

Att snacka om potentiella nedsidor med saker är faktiskt ganska lätt. Du kanske redan har reagerat på att min text fram tills nu dels har fokuserat på ganska hypotetiska negativa effekter, dels har den knappt berört det som så klart kan vara positivt med tester och screening, att man hittar problem tidigt.

Jag tänkte därför avsluta den här texten med några exempel på där det är visat ganska klart och tydligt att själva summan av allting faktiskt kan bli negativt. Så klart med brasklappen som jag redan har tagit upp att om man anser något vara negativt eller positivt beror till sist på hur mycket man värderar en räddad person mot många som blir skadade.

Rutinmässig magnetkamera vid ryggsmärta kostar mer och hjälper inget

En väldigt stor andel av alla vuxna människor har skador på lederna i kroppen som de inte känner av. Det här är något jag bland annat har skrivit om i artikeln ”Saker du troligen inte vet om kroppen”. En person över 40 år som genomgår någon form av helkroppsröntgen skulle därför med stor sannolikhet ha någonting som ”ser fel ut” eller en förändring av något slag (13). De allra flesta med dessa förändringar är dock helt besvärsfria så en skada på en röntgenbild innebär inte nödvändigtvis smärta eller någon form av problem när det gäller funktion. Här under kan du till exempel se hur vanligt det är med olika former av förändringar eller ”skador” på ryggen hos helt besvärsfria människor i olika åldrar.

Att veta att man har den här typen av skada utan att också veta att det är fullt normalt och inte behöver säga någonting om huruvida man har, eller kommer att få, ont kan däremot vara ett problem. Många människor har fått höra att deras ”rygg är trasig” efter någon form av undersökning och den här typen av mental bild som man ger människor lär kunna försämra deras chanser att bli bra från smärtan.

Resonemanget är enligt följande. Om du tror att din smärta beror på en skada som ingen kan fixa så är sannolikheten större att du börjar tänka negativa tankar, fokusera mer på smärtan, kanske inte gör en lika stor investering i din rehab som involverar livsstil och så vidare. Det här är hypoteser så klart. Man vet att den här typen av tankar korrelerar med sämre tillfrisknande men vi kan inte via resonemang bevisa att detta kommer gälla om du tar en bild på någon som har nytillkommen ryggsmärta. För det behövs studier där man testar just den saken.

2015 publicerades en systematisk översiktsartikel på studier där man slumpmässigt har delat in personer med nytillkommen ryggsmärta i två olika grupper. De har alla fått samma hjälp och råd men den ena gruppen har fått ett tillägg i form av att man gjort någon form av bildundersökning på deras ryggar. Från totalt sju olika studier fann man att skicka patienterna på någon form av bildtagning inte hade någon positiv effekt på deras smärta eller funktion. Det var faktiskt så att man såg en statistiskt signifikant försämring av att ta en bild tidigt men storleken på effekten var så liten så man såg den som praktiskt irrelevant (11).

Att ta någon form av bild innebär dock så klart att du ändå upptar resurser och kostnader från vården (12). De här studierna har också tittat på tillfrisknande från smärtan över några veckor eller månader och vi får därför ingen inblick i om det hypotetiska fallet där en lägre tilltro till den egna kroppens funktion eller ”hållbarhet” påverkas negativt av att man får höra om skador som syns vid bildtagning.

Studieresultat av den här typen tillsammans med det faktum att en bildtagning av ryggen väldigt sällan ändrar den faktiska behandlingen av någon med akut ryggsmärta är orsaken till att guidelines världen över rekommenderar primärvården att inte skicka någon med akut ryggsmärta på någon form av bildtagning i fall man inte misstänker att det kan vara någonting mer allvarligt där en bildtagning kommer påverka behandlingen. Är du nyfiken på vad sådana röda flagg kan vara så finns det en svensk lista här.

Gravida kvinnor som far illa pga felaktig diabetesdiagnos

Under en graviditet kan en kvinna få något som kallas för graviditetsdiabetes vilket innebär att deras blodsockerkontroll blir ”för dålig”. Det är i princip som en typ 2 diabetes men då den delvis är relaterad till graviditeten så försvinner den vanligen igen efter födseln. Att få graviditetsdiabetes innebär dock en ökad risk för att mamman senare ska utveckla typ 2 diabetes och det innebär också en ökad risk för flera komplikationer under graviditeten. Till exempel ökar risken för saker så som att barnet är ovanligt stort vid födseln vilket kan ge flera komplikationer under förlossningen både för mamman och barnet, att barnet föds med lågt blodsocker, ökad risk för andningssvårigheter för barnet vid födseln och ökad risk för gulsot hos barnet.

Av förklarliga själv vill man därför hitta dessa kvinnor som utvecklar graviditetsdiabetes så man kan försöka behandla och minska på risken för komplikationer. Dessa kvinnor hittar man genom att på något vis testa blodsockret. Det kan vara fasteblodsocker eller efter en glukosbelastning. Här har vi dock samma problem med sensitivitet och specificitet som jag har pratat om tidigare. Beroende på var man sätter gränsen för ”du har graviditetsdiabetes” så kommer man att sätta fel diagnos på olika många. Det blir falska positiva och falska negativa.

Så frågan är då hur man ska testa för det här på ett bra sätt? Det är en fråga som jag inte tänker skriva om här men däremot tänkte jag berätta om ett exempel på där gränsen av allt att döma blev satt fel vilket gjorde att för många fått diagnosen och att det i sin tur har lett till ökat lidande och fler komplikationer hos gravida kvinnor och deras barn.

År 2010 så ändrade man kriterierna för vad som skulle vara graviditetsdiabetes i Australien. De sattes lägre och förhoppningen var så klart att man skulle fånga upp fler gravida kvinnor tidigare och man hittade så klart fler. Från att antalet fall ökat sakta från 5 procent till 6 procent över 10 år så ökade antalet gravida med graviditetsdiabetes snabbt till 15 procent på 5 år (14).

I samband med den här ökningen av antalet nya fall av graviditetsdiabetes så fann man dock inga förbättringar i statistiken kring de komplikationer som kan ske på grund av graviditetsdiabetes (15). För två år sedan publicerades sedan en stor RCT på 4000 gravida kvinnor där man jämförde gränsen som användes i Australien med en som var mer lik den tidigare. Som väntat sett till trenden i grafen här ovanför så var det 6 procent som fick diagnosen med de mer restriktiva gränserna och 15 procent som fick diagnosen med de lägre gränserna. När man tittade på resultatet fann man att gruppen där man använt den lägre gränsen oftare fick barn efter förlossningsinduktion (man startar barnafödandet medvetet), de nyttjade mer vårdresurser, använde sig av fler mediciner och de födde oftare barn med lågt blodsocker (16).

De här kvinnorna som får graviditetsdiabetes enligt den låga ribban men inte har det enligt den högre ribban har även de en försämrad blodsockerkontroll. Så deras risk är högre än den är för alla de med bättre blodsockerkontroll. Det var därför man förändrade gränserna. Så om det hade funnits något sätt att faktiskt förbättra deras värden genom livsstil som samtidigt inte inneburit någon extra stress, oro eller kanske kostnad för dem så hade en lägre gräns sannolikt varit en bra idé. Men så fungerar inte verkligheten. Folk kommer inte börja leva perfekta liv bara för att du berättar för dem att de för stunden inte lever perfekta liv.

En enorm ökning av cancerfall utan att man räddar liv

Ett annat väldigt känt fall där en ökad screening mest verkar ha gett mer problem kommer från Sydkorea. År 1999 påbörjade de ett nationellt screeningprogram mot bland annat cancer. En typ av cancer var inte med i programmet men de som utförde screeningen valde ofta att addera till en extra del där man också letade efter sköldkörtelcancer. Sköldkörtelcancer är likt prostatacancer i att det är en betydande andel av befolkningen som har det i fall man tittar vid en obduktion men det är bara en liten andel av alla de som faktiskt dött från cancern. Det som skedde var att antalet diagnoser ökade lavinartat. Från mitten av 90-talet till början av 10-talet blev antalet diagnoser mer än 15 gånger så vanligt (17).

Antalet personer som avled från sköldkörtelcancer låg hela den här tiden mellan 300-400 per år samtidigt som antalet diagnoser under 2011 var hela 40 000. I princip alla de här 40 000 personerna genomgår behandling där typ 60-70 procent fick sköldkörtel bortopererad och de flesta andra fick delar av sköldkörteln bortopererad. Det här innebär ett livslångt behov av att ta sköldkörtelhormon som medicin där den här medicineringen också måste följas upp regelbundet och justeras. Sen finns det så klart även en risk för komplikationer i samband med alla dessa operationer där skador på något som kallas för paratyroidkörtlarna och stämbanden verkar varit vanligast (17).

Alla exempel på överbehandling och negativa effekter är från sjukvården av en orsak

De tre exempel jag gav här ovanför är bara några av många kända exempel genom åren. En sak som är gemensam för i princip alla exempel är dock att de har skett inom den vanliga vården. Det finns en väldigt bra orsak till det och det är för att den vanliga vården, när den fungerar som den ska, faktiskt undersöker både de positiva och de negativa effekterna av deras åtgärder.

Utanför vården pågår däremot den här formen av testande utan någon hänsyn till eventuella negativa effekter väldigt frekvent. Och det är en marknad som växer väldigt mycket. Idag kan du köpa paket för tiotusentals kronor där man scannar av hela din kropp i en MR, det tas blodprov, urinprov och test av avföringen. Du får utföra kognitiva tester och kanske också flera fysiska prestationstester. När du gör den typen av saker så kommer du att få tillbaka en lång lista med ”problem”. Saker som de påstår att du behöver kolla upp och göra någonting åt. Men väldigt mycket på den där listan är falska positiva, andra saker på listan är resultat från bullshittester som inte säger något. En hel del annat är saker som det inte finns någon evidensbaserad åtgärd för dig att ta till och en del annat på listan löser du genom att försöka förbättra de där sakerna i ditt liv som du troligen redan före visste att du hade kunnat förbättra. Sådana här listor kommer att kosta många människor både i form av att de tar resurser, skapar oro och utsätter dem för onödigt lidande.

Sen är det så klart så att det också kommer att finnas enskilda exempel på personer som högst sannolikt faktiskt också blev hjälpta av en sådan grej. Där man hittar någonting som med hög sannolikhet verkligen var något farligt och där det finns en vinst i att hitta det tidigt. Det kan rent av rädda livet på några enstaka individer.

Blev du hjälpt eller blev du skadad?

Svårigheten här är dock att du aldrig kan veta vilken av grupperna du tillhör. Det finns ingen klon av dig som kan välja en annan väg som du sedan kan jämföra dig med. Det enda vi verkligen kan veta kring sådant här är vad som hjälper genomsnittet mest. Vi kan bara jämföra grupper med hjälp av den vetenskapliga metoden. Datan från Sydkorea visar till exempel bara att vi inte verkar rädda tillräckligt med liv för att det ska visa sig på den genomsnittliga statistiken samtidigt som tiotusentals verkar bli opererade i onödan. Men där lär finnas en enskild individ som är ett undantag. Och av alla de där tiotusentals som utsätts för en operation varje år, där vi vet att i princip alla far illa i onödan, så kommer i princip alla känna att det var just de som blev räddade. Det finns en otrolig stor lockelse i att känna att man undviker risker. Och genom att föda en oro hos människor där du sedan kan sälja både test och behandling så har företag och influensers en stor och i princip riskfri marknad. För ingen vet om de far illa i onödan. Alla kommer att känna att de blir hjälpta för det är ju så att det där man fann eventuellt skulle kunna ha varit något dåligt på sikt.

Vården arbetar med andra incitament. Målet för vården är att förbättra folkhälsan. Att både försöka minska antalet personer som dör från cancer samtidigt som man inte utsätter andra människor för onödiga behandlingar och slösar på allas gemensamma resurser med näst inpå meningslösa tester. Tyvärr är det så klart så att vården har med den där ekonomiska delen i sitt incitament. Om det till exempel skulle komma ett helt biverkningsfritt test som kostat miljarder för vården och räddat något enstaka liv varje år så är det troligen så att vården inte hade infört det där testet. För kostnaden blir alldeles för stor för att rädda ett liv. Pengarna kan istället läggas på annat där man räddar fler. Är du en enskild individ med fantastiska ekonomiska resurser så hade du dock så klart velat betala för det där testet själv, för du minskar ju din personliga risk.

Så där finns egentligen ingen som är 100 procent på din sida i det här. Och även om många människor gärna vill tro annat så finns det så klart ingen som helst möjlighet för dig att veta vad som är bäst för just en själv. Nästan ingen har ens kunskapen att försöka lära sig allting på egen hand och även om det finns de som har förmågan och tiden för att läsa på så är det allt som oftast så att vi saknar kunskap. Där finns helt enkelt ingenting du kan läsa som hjälper dig. För alla studier är utförda på grupper där resultaten är genomsnitt och slumpen har sen alltid sin inverkan. Det är helt enkelt bara en osäkerhet som du får acceptera, något vi måste leva med.

Men med kunskap och kritiskt tänkande så kan du öka chanserna för att det ska gå bra för dig själv. Att utsätta sig för en massa påhittade tester som knappt testar det som de påstås undersöka och där du sedan inte har någon bra aktion med god evidens att utföra efteråt är till exempel ett recept på att du ska fara illa. Det kan vara pengar som försvinner, tid du aldrig får tillbaka eller rent av negativa biverkningar på din hälsa. Risken är stor för negativa saker.

Väljer du istället att utföra tester där sannolikheten är låg för ett falskt resultat och där det sedan finns bra data och information om hur du kan gå vidare efteråt i fall du behöver förändra något så är chansen mycket högre att det kommer gynna din hälsa.

Summering

Jag vill verkligen gratulera dig i fall du har tagit dig igenom hela texten. Du ska nästan ha en eloge bara du skumläst igenom rubriker och några stycken. Det här är nog den längsta text som jag har skrivit och publicerat som en artikel**. Det här är ett ämne som jag många gånger om försökt belysa problemen kring men jag har inte upplevt att jag riktigt kunnat få fram det jag verkligen ville säga med all nyans som krävs. Förhoppningsvis fick jag till det bra nu.

Jag tycker att du ska se på tester och screening på samma sätt som du borde se på läkemedel. I många situationer är det en självklarhet att du ska ta ett läkemedel eftersom de kända vinsterna är väldigt mycket större än biverkningarna. I andra situationer är det dock inte alls lika självklart. Vi har idag många läkemedel som endast rekommenderas för vissa grupper. Till exempel vaccinationer där olika grupper har olika rekommendationer, vanligtvis för att vinsten med en vaccination skiljer sig betydligt beroende på vem du är.

En skillnad på tester/screening och läkemedel är dock att läkemedel måste bli godkända i förväg. Det ställs tydliga krav på läkemedelsföretag för att de ska utföra studier där de visar att vinsterna med deras läkemedel med hög sannolikhet är klart större än risken, för i alla fall någon grupp i samhället. För tester och screening finns inte dessa krav. Även tester som är godkända att använda inom vården har inte dessa krav på sig. Än mindre är kontrollen av alla påhittade former av test och screening som utförs av alla möjliga personer som påstår sig arbeta inom hälsa eller prestation. Det innebär att du väldigt ofta står i en situation där både eventuella vinster och risker med ett test är okända.

Det finns dock aspekter som du kan fundera över, även utan denna information, som kan hjälpa dig att oftare ta bättre beslut. Förhoppningsvis har jag hjälpt dig med några sådana tankar i den här artikeln.

* Uträkningarna på PPV och NPV jag gör är inte exakta utan jag har avrundat det till heltal för att göra det enklare att följa med. Egentligen så skulle de bli massor av decimaler i mina exempel.

**Ska vi vara petiga så är det så klart Tyngre som publicerar min text. Men de har lovat mig att den ska förbli hel.